威尼斯人

果果酱病例 | 一例肺栓塞

${website.getHeaderOriginal(${article.taxonomyName})}

42岁男性患者··|,因“胸闷、气短半月··|,加重伴晕厥1次”入院··|--。


现病史
患者入院前48h爬楼过程中突发晕厥1次··|,无大小便失禁··|,自行苏醒··|,四肢活动如常··|--。急诊收住我院ICU··|,因疑是“冠心病”转入我科··|--。


既往史
既往体健··|--。文案人员··|--。否认高血压病及糖尿病病史··|--。


目前治疗及用药

转入时带入硝酸甘油微量泵泵入··|--。


过敏史
无药物过敏史··|--。


家族史

无类似家族史··|--。


体格检查
体温37.5℃··|,呼吸20次/分··|,心率90次/分··|,血压110/80 mmHg··|--。口唇无紫绀··|,双侧扁桃体无肿大··|,颈静脉怒张··|--。心脏听诊:肺动脉瓣区第二心音亢进并心音固定分裂··|,肺部听诊未及明显阳性体征··|--。双下肢无明显浮肿··|--。腹部查体及神经系统查体无特殊··|--。

实验室检查

血常规
未见异常··|--。

凝血功能
凝血酶原时间15s··|,活化部分凝血活酶时间(APTT)1.24s··|,D-二聚体2.36 mg/L··|--。

血气分析
PH 7.440··|,二氧化碳分压29.8 mmHg··|,氧分压 67.1 mmHg··|,全血红蛋白47 g/L··|,余未见明显异常··|--。


辅助检查
超声心动图

右心大··|,肺动脉主干及分支扩张··|--。二尖瓣口少量反流··|--。三尖瓣口轻度反流··|--。提示:中度-重度肺动脉高压(78 mmHg)··|--。左室主动松弛功能减低··|--。室壁运动分析:I级··|,LVEF 62%··|--。

心电图转入时



问题1. 根据此份心电图··|,可有以下哪些诊断|-··?
A. 左房大
B. 双房大
C. 下壁心肌缺血
D. 前壁心肌缺血
E. 右室大
F. 右心负荷增重
G. SIQIIITIII改变

正确选项是: 右心负荷增重、SIQIIITIII改变··|--。


此份心电图:Ⅱ导联P波直立··|,aVR导联P波倒置··|,故为窦性心律··|--。初看Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置··|,V1~V3导联T波倒置··|,结合患者活动后胸闷症状··|,急救中心怀疑冠心病··|,心肌缺血可能··|--。

但仔细观察··|,心电图具有以下特点:Ⅰ导联S波明显加深达0.3mv··|,Ⅲ导联起始处为q波合并T波倒置··|--。胸前导联V1~V4导联T波倒置··|,其特点为由右胸导联T波较深(由深到浅)··|,过度到V4导联时T波倒置反而变浅··|,这与冠心病心肌缺血导致T波倒置不同(由浅到深)··|,到V6导联仍有较深的S波··|,虽然SV6+RV1未达到诊断右室肥厚标准··|,但提示右心负荷增重是能够确定的··|--。

问题2. 根据病史、心电图、体格检查··|,目前可能的诊断有哪些|-··?  
A. 冠心病 心绞痛型
B. 肺动脉瓣狭窄
C. 三尖瓣严重反流/狭窄
D. 肺动脉畸形
E. 先天性心脏病 左向右分流
F. 肺栓塞
G. 二尖瓣高度狭窄
H. 主动脉瓣中重度狭窄
I. 左房粘液瘤

正确选项:肺栓塞··|--。


问题3. 根据问题2··|,还需要完善哪些检查帮助确立诊断|-··?
A. 超声心动图
B. 肺CT
C. 肺动脉CTA
D. 冠脉造影
E. 肺动脉造影


正确选项:超声心动图、肺动脉CTA或肺动脉造影··|--。

诊疗经过
病情分析

患者42岁··|,既往体健··|,无冠心病危险因素··|,否认特殊疾病家族史··|--。病程较短··|,主因胸闷、气短、晕厥为主诉入院··|,病史中否认胸痛症状··|--。查体可见阳性体征:颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进、心音固定分裂··|--。血气分析提示氧分压降低;D-二聚体轻度升高··|--。超声心动图示肺动脉高压··|--。故提示肺动脉高压能够成立··|--。接下来··|,就是围绕肺动脉高压寻找病因··|--。

完善术前准备工作后··|,征得患者及其家属同意··|,签署知情同意书··|,除外造影禁忌证后··|,同时完善冠脉造影+肺动脉造影(肺动脉平均压83 mmHg)··|--。

冠脉造影结果提示:冠脉无明显狭窄··|,故除外冠心病诊断··|,继续完善肺动脉造影··|,结果提示明确肺栓塞··|,行造影导丝“碎栓”··|,造影提示“碎栓”效果欠佳··|,与血栓机化有关··|--。


问题4. 常见肺血栓栓塞症··|,栓子来源有哪些|-··?

A. 深静脉血栓、盆腔及下肢内血栓脱落形成栓子(下肢静脉79.1%、盆腔11.5%)
B. 右心栓子占8.2%
C. 肿瘤性栓子(12%)··|,以肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤
D. 其他有感染性栓子··|,如心内膜炎、静脉炎
E. 粥样硬化斑块脱落··|,羊水、脂肪及气栓等


正确选项:以上均是··|--。


问题5. 以下选项中··|,关于肺栓塞病理生理过程··|,正确的有|-··?
A. 肺动脉栓塞→(肺血管床减少、广泛肺动脉收缩)→肺动脉高压→右心功能不全
B. 右心衰→左心血回流量减少→动脉系统血流量减少→各重要脏器缺血、缺氧、冠脉缺血
C. 肺动脉高压→肺动脉瓣区第二心音亢进、心音分裂
D. 肺动脉高压→右心衰→右心房压升高→上下腔静脉回流受阻→肝脏、胃肠淤血→纳差、腹胀
E. 肺动脉高压→卵圆孔被动开放→反常栓塞→头晕、偏头痛


正确选项:以上均是··|--。


肺血管阻塞面积达30~50%以上肺动脉压力增高··|,阻塞30%左右肺血管压力略有增加··|,阻塞50%以上肺血管压力骤升··|,心排血量下降··|,右室后负荷明显增加··|,阻塞85%以上可发生猝死··|--。

肺栓塞呼吸生理机制:肺动脉栓塞导致肺通气/灌注比例失调··|,从而肺内分流··|,肺萎陷不张··|,肺泡上皮通透性增加··|,继而出现肺水肿、肺出血··|,造成低氧血症··|,机体缺氧后··|,导致低氧血症··|,外周缺氧··|,通过反射弧传到呼吸中枢··|,后者通过增加呼吸频率进行代偿··|,临床上多见过度通气综合征··|,导致低碳酸血症··|,血气检查常常提示呼吸性碱中毒··|--。


问题6. 结合以上肺栓塞病理生理、呼吸生理改变··|,您认为以下选项中··|,哪些治疗措施不利于治疗该疾病|-··?
A. 尽量避免长时间蹲位、坐位等不利姿势
B. 坚持长期氧疗··|,浓度低于3 L/min
C. 影响到血流动力学稳定时··|,需积极扩容、补液、升压、溶栓等治疗
D. 溶栓指征包括:大面积肺栓塞、休克、循环衰竭等··|,溶栓时间窗口··|,最好在症状发作2周内··|,2周以上也可能有效
E. 溶栓绝对禁忌证包括:活动性内出血··|,3月内颅内出血
F. 溶栓较单独抗凝方案优越··|,能够改善血流动力学··|,降低再发率··|,阻止疾病进一步发展··|,提高大块肺栓塞存活率
G. 因肺动脉高压··|,故给予扩血管药物··|,降低肺动脉压力


正确选项:因肺动脉高压··|,故给予扩血管药物··|,降低肺动脉压力··|--。
肺栓塞核心治疗方案就是依据不同类型··|,制定个体化方案··|,一旦确诊··|,立即制定合理治疗方案··|,首先判断是否溶栓··|,溶栓指征包括:大面积肺栓塞、休克、循环衰竭等··|,溶栓时间窗口··|,最好在症状发作2周内··|,2周以上也可能有效··|--。


目前常用溶栓方案

① 尿激酶20000 U/kg/2h;

② 重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)50~100 mg/2h静滴··|--。对不具有溶栓指征者··|,可考虑单独抗凝··|,具体方案:① 普通肝素:5000~10000U静推··|,15~20 U/kg/h··|,测定APTT达参考值1.5~2.5倍··|,维持7~10d至临床体征平稳··|,(低分子量肝素疗效相似);

② 华法林:肝素达有效治疗水平开始加用(通常肝素后4~5d)··|,起始2~3 mg/d··|,INR(2~3)··|,疗程半年至1年··|,若并发肺高压、肺心病、肿瘤、复发性静脉血栓者无限期治疗··|--。


问题7. 临床介入治疗肺栓塞的适应证|-··?
A. 急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者
B. 溶栓有禁忌证
C. 开胸有禁忌证
D. 伴有极易脱落的下腔静脉血栓者


正确选项:以上均是··|--。


介入治疗具体方法包括:导管内溶栓、局部机械碎栓术、球囊血管成形术、导管碎栓、局部溶栓、腔静脉滤器置入术等··|--。外科手术治疗:慢性肺栓塞肺动脉高压内科治疗效果差··|,根治需肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植··|--。

学习要点
1. 严格仔细的体格检查对做出正确诊断非常重要··|--。
2. 此病为多发病··|,只是临床上轻症者居多··|,需加强对该疾病的认识和警惕性··|--。
3. 寻找病因··|,阻止再发作尤为重要··|--。


音乐资源加载中...


${website.getFooterOriginal(${article.taxonomyName})}

发布者 :威尼斯人_威尼斯人娱乐官网_威尼斯人娱乐场网址 - 分类 威尼斯人国际娱乐场